La leucemia linfoblastica o linfoide acuta è una neoplasia maligna che origina nel midollo emopoietico da cellule della
serie linfoide.
Nel midollo esistono due grandi categorie (o serie ) di cellule:
la
linfoide (che comprende un tipo di globuli bianchi, i linfociti, e le
plasmacellule che da essi originano) e la
mieloide ( detta anche non linfoide)
che comprende in pratica tutti gli altri tipi di cellule (globuli rossi, globuli
bianchi, piastrine e loro precursori).
Le cellule più immature di entrambe le
serie vengono chiamate blasti ed in condizioni normali sono meno del 5% di tutte
le cellule midollari. Se la trasformazione tumorale riguarda i blasti della
serie linfoide si parla di leucemia linfoblastica (o linfatica o linfoide)
acuta; negli altri casi si parla di leucemia non linfoblastica (o mieloide o
mieloblastica) acuta.
Nelle leucemie acute i blasti midollari sono in genere
superiori al 20% di tutte le cellule del midollo. Inoltre i blasti compaiono in variabile
proporzione anche nel sangue periferico, dove normalmente sono assenti.
Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi e della
progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte in breve
tempo, a differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere molto meno
tumultuoso. Esso non implica un giudizio negativo poiché molti casi di leucosi
acuta possono essere curati con la sola chemioterapia.
Quali sono le cause della leucemia linfoblastica acuta?
Sostanzialmente sono sconosciute. Sicuramente non è ereditaria, cioè non può
essere trasmessa dai genitori ai figli.
Sebbene alcuni virus siano in grado di provocare tumori negli animali, non c'è
evidenza che questo avvenga anche nell'uomo.
Alcun casi di leucemia infantile insorta nei primi mesi di vita possono essere
state causate da infezioni o esposizione durante la vita intrauterina a
radiazioni ionizzanti. In alcune zone ristrette del Giappone e dei Caraibi, un
virus provoca un tipo di leucemia linfoblastica, molto rara nelle altre zone del
mondo.
Nella maggioranza dei casi non si riesce ad identificare una causa scatenante.
Perché compare la leucemia linfoblastica acuta?
Anche se le cause non sono conosciute, si cominciano a comprendere i meccanismi
con i quali la malattia insorge.
La leucemia, come ogni altro tipo di tumore, è considerata oggi una malattia
genetica, che insorge in seguito all'alterazione dell'ordinato processo di
maturazione dei blasti da parte di qualche agente finora sconosciuto,
probabilmente uno o più di quelli citati nel paragrafo precedente.
Quando i
blasti sono trasformati in senso neoplastico essi perdono la capacità di dare
origine alle cellule più mature che normalmente presenti nel sangue periferico;
essi continuano pertanto a dividersi, aumentando progressivamente di numero, ma
senza maturare. In conseguenza di questo, in un tempo più o meno breve,
compariranno disturbi legati alla mancanza di linfociti maturi nel sangue
periferico da un lato e , dall'altro all'accumularsi dei linfoblasti dapprima
nel midollo, e poi nel sangue periferico e in altri organi e tessuti.
Nel
midollo l’aumento dei blasti provoca una diminuzione delle altre cellule, anche
di quelle che danno origine a piastrine, globuli rossi e granulociti.
Come si manifesta la leucemia acuta?
Purtroppo non ci sono sintomi che consentano sicuramente di porre una diagnosi
di leucemia acuta a prima vista. I disturbi dipendono innanzitutto dalla
diminuzione delle cellule mature nel sangue, cosicché si potranno avere:
- astenia, facile stancabilità , palpitazioni, difficoltà di respiro (a causa della mancanza di globuli rossi)
- febbre ed infezioni, a causa della mancanza di globuli bianchi maturi e funzionanti
- petecchie, ecchimosi, epistassi ed altre manifestazioni emorragiche da mancanza di piastrine
- rigonfiamento di linfonodi.
- dolori ossei.
Possono esserci disturbi dovuti anche all’accumularsi dei linfoblasti anomali
nel midollo, nel sangue o in altri organi.
I disturbi e i sintomi sono variabili da paziente a paziente e possono essere
variamente combinati, perché il tipo di cellule mancanti e la gravità del
deficit sono molto diversi da caso a caso. Inoltre si tratta di sintomi
aspecifici, che possono essere dovuti anche a numerose altre malattie (es.
banali infezioni), e questo spiega perché a volte ci possa essere un certo
ritardo nella diagnosi.
Come si fa diagnosi di leucemia linfoblastica acuta?
Il vostro medico potrà sospettare la malattia in seguito ai sintomi riferiti da
voi e/o alle anomalie riscontrate durante la visita (es., pallore o emorragie
cutanee, epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia ecc.).
Per questo
richiederà un esame emocromocitometrico e la formula leucocitaria: il primo
valuta il numero dei vari tipi di cellule del sangue e la quantità di
emoglobina ; il secondo consente di valutare l’aspetto dei globuli e delle
piastrine e stabilire se sono normali o patologici.
In un paziente con leucemia
linfoblastica acuta questi esami dimostreranno un aumento dei globuli bianchi
(ma a volte si può avere una diminuzione), spesso con anemia e/o piastrinopenia
,variamente associate nel singolo caso; inoltre alla formula leucocitaria potrà
esserci una percentuale di cellule immature, di blasti cioè.
Queste anomalie degli esami di laboratorio ed i sintomi sopra ricordati non
possono essere utilizzati per la diagnosi certa di leucemia acuta, in quanto
possono essere dovuti a molte altre cause.
Dopo aver conosciuto l’esito di questi esami è probabile che il vostro medico vi
invii presso un centro specializzato, dove sarete sottoposti ad altri prelievi
di sangue ed al prelievo del midollo mediante agoaspirato. In genere è eseguita
anche la biopsia osteomidollare.
Sui campioni prelevati saranno effettuati
studi estremamente sofisticati per stabilire il tipo di leucemia come la
citochimica, l’immunofenotipo, la citogenetica e la biologia molecolare.
Conosciuto il referto di tutti questi esami viene eventualmente confermata la
diagnosi e calcolato il livello di rischio, cioè la probabilità di andare
incontro a recidiva della malattia con la terapia standard.
Esistono tre livelli di rischio: basso, standard, alto. Il livello di rischio
calcolato può condizionare il programma terapeutico: nei casi ad alto rischio è
molto probabile che venga proposto il trapianto di midollo, o l’inserimento in
studi clinici per valutare nuovi farmaci, nuove terapie ecc..
Quanti tipi di leucemia linfoblastica acuta esistono?
Fino a qualche anno addietro il sistema di classificazione più usato era quello proposto dal gruppo FAB
(French-American-British), nella quale vengono presi in considerazione tre tipi
di leucemia indicati con la sigla L1, L2 e L3 rispettivamente.
Comunque questa classificazione, che si basa sulla sola osservazione dei
preparati di sangue periferico e midollare al microscopio, deve essere integrata
con gli altri studi per stabilire se la leucemia sia originata dai linfociti B
o T, se ci siano anomalie dei cromosomi, ecc., fattori tutti che possono
influenzare il livello di rischio e quindi la terapia.
Oggi la classificazione FAB non è più utilizzata e la leucemia linfoblastica acuta è considerata a tutti gli effetti un linfoma e come tale è considerato nelle classificazioni REAL e WHO.
Come viene curata la leucemia linfoblastica acuta?
Il cardine della cura è la chemioterapia, sia nei bambini sia negli adulti.
Questa è somministrata per via endovenosa, eventualmente attraverso un catetere
venoso centrale. Alcuni farmaci possono essere somministrati per os o per via
intramuscolare.
A volte è necessaria la somministrazione intratecale: in questo
caso una puntura lombare aveva dimostrato probabilmente la presenza di cellule
tumorali nel liquor e quindi nel sistema nervoso centrale. Se il rischio di
questa complicanza è elevato, i medici potranno decidere di effettuare questo
tipo di terapia come profilassi, per prevenire una eventuale localizzazione alle
meningi; alcuni centri consigliano anche la radioterapia sul cranio, sul
midollo spinale, sui testicoli per aumentare la probabilità di uccidere tutte le
cellule annidate in queste zone dell’organismo difficilmente raggiungibili dai
farmaci: queste regioni del corpo sono conosciute anche come "santuari" della
malattia.
Molti centri hanno comunque eliminato la radioterapia cranio-spinale
e testicolare dai loro protocolli, soprattutto nei bambini. Altro tipo di
terapia, ancora sperimentale, è l’immunoterapia, in genere associata ad altre
forme di terapia
La chemioterapia viene somministrata in tre-quattro fasi:
- induzione della remissione
- terapia postremissione (a volte suddivisa in fase di consolidamento e fase di intensificazione della remissione)
- terapia di mantenimento
Con la terapia di induzione si cerca di ottenere la remissione completa,
ottenibile nel 90-95% dei casi delle leucemia linfoblastica acuta dei bambini,
di meno negli adulti.
Per remissione completa si intende il ripristino delle
condizioni normali nel midollo e nel sangue periferico: meno del 5% di blasti
nel sangue periferico ed assenza di anemia, piastrinopenia, leucocitosi e/o
leucopenia.
Ottenere la remissione completa rappresenta indubbiamnete il primo,
fondamentale, importante passo verso la guarigione definitiva
.Tuttavia non
abbiamo oggi a disposizione un mezzo sicuro che ci consenta di stabilire se dopo
questa prima fase di terapia siano state distrutte tutte le cellule leucemiche.
È per questo motivo che si esegue sempre la terapia postremissione con la
speranza che, continuando la terapia, si riesca ad eliminare anche l’ultima
cellula eventualmente rimasta.
La terapia di mantenimento consiste nella continuazione della terapia per un
periodo di circa due-tre anni dopo l’ottenimento della remissione completa, ed
ha lo scopo di mantenere la remissione eliminando eventuali cellule rimaste.
Il 70-75% dei bambini con leucemia linfoblastica acuta che ottengono la
remissione completa sono lungosopravviventi e possono essere considerati guariti
definitivamente. Le percentuali sono inferiori negli adulti.
I farmaci più utilizzati per indurre la remissione sono la vincristina, i
cortisonici, la daunorubicina e la L-asparaginasi. Nella fase postremissione è
probabile che vengano usati altri farmaci come l’etoposide, la citarabina. Nella
fase di mantenimento sono utilizzati in genere il methotrexate e la
6-mercaptopurina, che possono essere somministrati per os.
È opportuno che i pazienti con leucemia acuta siano trattati in centri
specializzati da parte di persone esperte e competenti.
Cos’è la terapia di supporto?
Questo termina indica tutti i tipi di terapia diversi da quella somministrata
con l’intento di curare la malattia, ma non per questo meno importante.
Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per migliorare l’anemia), di
piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici, antifungini e
antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i farmaci
somministrati per ridurre la leucopenia; la nutrizione parenterale in caso di
impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle complicanze della
chemioterapia e della radioterapia; la terapia antidolorfica;il supporto
psicologico ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore uso dei
farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni degli effetti
collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli periodici
della terapia vera e propria.
Cos’è la leucemia linfoblastica acuta resistente o refrattaria?
È una leucemia che non è andata in remissione completa con la terapia standard
o convenzionale. Questo avviene nel 20-30% dei casi (frequentemente nei pazienti
più anziani) perché le cellule leucemiche possiedono dei meccanismi che
inattivano in qualche modo i farmaci somministrati e le rendono resistenti o
refrattarie ai farmaci. Qualche volta questo si può superare somministrando
farmaci diversi a dose più elevate, eventualmente con il trapianto del midollo.
Cos’è la leucemia linfoblastica acuta in recidiva?
È una leucemia linfoblastica acuta che si ripresenta dopo aver ottenuto una
remissione completa, evidentemente perché erano rimaste cellule leucemiche in
qualche zona dell’organismo. In numerosi centri si stanno sperimentando nuovi
protocolli di terapia per le leucemie recidivate: è probabile quindi che, in
caso di malattia recidivata, vi verrà chiesto di partecipare a qualcuno di
questi studi progettati per cercare di migliorare la prognosi di questa
condizione, la cui terapia non ha dato finora risultati soddisfacenti.
Discutete liberamente con i vostri medici e non abbiate remore a partecipare a
questi studi. Anche in questo caso è probabile che vi venga proposto un
trapianto di midollo, poiché le probabilità di ottenere una seconda remissione
completa duratura con la terapia convenzionale sono scarse.
Le recidive più temibili sono a livello midollare, meningeo e testicolare.
Cos’è il follow-up?
È la visita periodica (ed eventualmente gli esami di laboratorio, radiografie
ecc.) cui devono sottoporsi tutti i pazienti, anche quelli in remissione
completa da molti anni. Ha scopi diversi a seconda dello stato della malattia:
se il soggetto è in remissione completa e senza terapia serve ad effettuare
una diagnosi precoce di eventuali recidive e/o complicanze anche tardive della
terapia precedente.
Come per tutte le malattie, le possibilità terapeutiche, e
le probabilità di cura, sono in genere maggiori se la diagnosi è precoce;
se la malattia è in remissione continua ma ancora in terapia di mantenimento,
il follow-up, oltre alle finalità di cui al paragrafo precedente serve a
valutare, gli effetti collaterali della chemioterapia, la presenza di
infezioni cui i pazienti, specie se bambini, sono predisposti in questa fase.
È buona norma valutare la possibilità di vaccinare contro le comuni malattie
dell’infanzia i conviventi dei bambini, per evitare che qualche fratellino
possa contagiare il piccolo paziente. Discutete il problema con i medici.
Spesso i bambini leucemici vengono rivaccinati dopo la fine della
chemioterapia. In genere sono da preferire i vaccini ottenuti da
microorganismi uccisi.
se la malattia non è in remissione completa, si valuta l’efficacia della
terapia di base e/o della terapia di supporto; si prendono in considerazione
terapie di salvataggio ecc..
Ci possono essere effetti collaterali della terapia?
Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere di una
certa gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc).
Per
esempio i bambini curati e guariti per la leucosi linfoblastica acuta possono
presentare deficit di crescita e ridotta statura. Il 25% circa dei bambini
guariti dalla leucemia linfatica acuta (LLA) ha questo effetto collaterale.
Alcuni di questi bambini sono trattati con ormone della crescita (GH).
Recentemente uno studio retrospettivo condotto al St. Jude Children's Research
Hospital di Londra (1) ha contribuito a fugare i dubbi avanzati da qualche
autore sulla possibilità che l'ormone della crescita possa aumentare il rischio
di recidiva o di secondi tumori non ematologici. Lo studio non ha infatti
dimostrato un aumento del rischio di recidiva della LLA e di secondi tumori nei
bambini trattati con GH rispetto a quelli non trattati.
Ricordate che gli effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati ma solo
in una minima percentuale di essi; possono essere inoltre di gravità molto lieve
e passare inosservati o quasi.