Coautore del libro uscito per i tipi della Selecta medica di Pavia è il dottor Vincenzo Cordiano che ha curato il capitolo 6 "Ematologia Clinica e di Laboratorio"Come disse uno studioso circa cinquanta anni fa, in nessun campo della medicina esiste tanta confusione come nella classificazione dei linfomi.
La confusione era causata dall'esistenza, almeno fino ad una decina di anni orsono, di numerosi schemi di classificazione dei linfomi, almeno quattro dei quali erano correntemente usati nelle diverse parti del mondo: la classificazione di Rappaport e quella di Lukes e Collins negli Stati Uniti, la classificazione di Lennert (conosciuta anche come classificazione di Kiel, dal nome della città tedesca dove venne proposta) nella maggior parte d'Europa ed in Asia, la classificazione del British National Lymphoma Investigation in Inghilterra.
Ogni schema di classificazione utilizzava criteri propri per l'identificazione dei vari tipi di linfomi ed era periodicamente aggiornato, man mano che progredivano le conoscenze sulla struttura e funzione del sistema immunitario, rappresentando un ostacolo allo scambio di informazioni fra studiosi di paesi diversi. Per questo motivo il National Cancer Institute degli USA sponsorizzò uno studio, durato parecchi anni e pubblicato nel 1982, che prevedeva la partecipazione degli autori delle principali classificazioni dei linfomi non Hodgkin assieme ad altri studiosi, con lo scopo di trovare un punto di accordo, almeno sulle forme di linfoma più frequenti.
Ne scaturì, una nuova classificazione, la Working Formulation a scopo clinico, che doveva rappresentare una specie di esperanto, doveva cioè fornire una specie di linguaggio comune a tutti gli studiosi della materia, al fine di favorire il confronto fra i risultati della terapia dei vari tipi di linfoma.
Questa classificazione, come tutte le altre, ha i suoi vantaggi e svantaggi. Il suo limite principale è che essa è basata su criteri esclusivamente morfologici, cioè sull'aspetto che le cellule neoplastiche presentano quando osservate al microscopio, e non prevede l'utilizzo di metodiche d'indagine più moderne ed affidabili, come l'immunoistichimica e la biologia molecolare, che hanno permesso di dimostrare come alcune delle categorie previste dalla Working Formulation siano eterogenee, comprendano cioè tumori molto diversi per origine, caratteristiche biologiche e cliniche, risposta alla terapia, ecc.
Questi limiti sembrano essere stati superati dopo la proposta nel 1994 della classificazione R.E.A.L. (Revised European American Lymphoma), che invece utilizza largamente queste metodiche ed è diventata oggi il sistema di classificazione più usato. Recentemente è stata proposta una nuova classificazione sponsorizzata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità, che sostanzialmente è molto simile alla classificazione REAL.
La diagnosi istologica dei linfomi comincia con l'osservazione al microscopio ottico del preparato istologico del tessuto prelevato con la biopsia. Il primo compito che deve svolgere il patologo, un medico specializzato nello studio delle alterazioni provocate dalle malattie nei vari organi, è stabilire se si tratta di una malattia reattiva causata da infezioni, infiammazioni ecc., o di una forma neoplastica secondaria,cioè una metastasi di un tumore non linfoide.
Una volta stabilito che si tratta di un linfoma, è necessario osservare innanzitutto la forma e la grandezza delle cellule neoplastiche e risalire al tipo di cellula (B,T, NK) da cui il tumore è originato. In genere più grandi sono le cellule neoplastiche, maggiore è la loro malignità, in quanto significa che esse sono in grado di moltiplicarsi più velocemente.
Un altro aspetto molto importante da considerare è il tipo di alterazione (o infiltrazione) provocato dalle cellule tumorali nel linfonodo: se l'infiltrazione è localizzata in alcune zone (nodulare o follicolare nelle diverse classificazioni) il tumore ha in genere un andamento più lento, meno maligno rispetto ai casi con infiltrazione diffusa, che indica una malattia più avanzata e/o ad evoluzione più rapida.
Ci sono comunque alcune eccezioni a queste regole. Per esempio il linfoma linfocitico diffuso (fig. 1),equivalente della leucemia linfatica cronica è un linfoma a basso grado di malignità In molti casi l'esame del tessuto prelevato è completato con le indagini di immunoistochimica, che permettono di stabilire con precisione il tipo di cellula neoplastica ed il suo stadio di maturazione, e con indagini di biologia molecolare che permettono di evidenziare la presenza in queste cellule di eventuali anomalie genetiche, alcune delle quali sono caratteristiche di un determinato tipo di linfoma e non di altri, e permettono quindi una corretta classificazione del linfoma.
Fig.1- Sezione di linfonodo che evidenzia il completo sovvertimento della struttura linfonodale ad opera di piccole cellule linfoidi (linfoma linfocitico
diffuso)Di seguito sono riportati alcuni dei principali schemi di classificazione istologica dei linfomi: la classificazione REAL, ed una tabella di confronto fra la classificazione REAL e la classificazione aggiornata di Kiel
Può essere utile consultare anche la pagina sulla classificazione clinica dei linfomi non Hodgkin.
Neoplasie dei linfociti B
I. Neoplasie dei progenitori B: leucemia/linfoma linfoblastico dei progenitori B
II. Neoplasie dei linfociti B periferici
A. Leucemia linfatica cronica B/Leucemia prolinfocitica/Linfoma a
piccoli linfociti
B. Linfoma Linfoplasmocitoide /Immunocitoma
C. Linfoma mantellare
D. Linfoma delle cellule centro follicolari, follicolare
1. Gradi citolocigi provvisori:
I a piccole cellule,
II misto, a piccole e grandi
cellule,
III a grandi cellule
2. Sottotipo provvisorio: diffuso, con prevalenza di
piccole cellule
E. Linfomi B della zona marginale
1. Extranodale (tipo MALT +/- cellule B
monocitoidi)
2. Sottotipo provvisorio: nodale (+/- cellule B
monocitoidi)
F. Entità provvisoria: linfoma della zona marginale splenica
(+/- linfociti villosi)
G. Hairy cell leukemia
H. Plasmacitoma/Mieloma multiplo
I. Linfoma diffuso a grandi cellule B
1. Sottotipo: Linfoma B primitivo del mediastino
(timico)
J. Linfoma di Burkitt
K. Entità provvisoria: linfoma ad alto grado B, tipo Burkitt
Neoplasie dei linfociti T e delle cellule NK
I. Neoplasie dei progenitori T: leucemia/linfoma linfoblastico dei progenitori T
II. Neoplasie dei linfociti T periferici e delle NK
A. Leucemia linfatica cronica T/leucemia prolinfocitica
B. Leucemia dei grandi linfociti granulati
1. delle cellule T
2. delle cellule NK
C. Micosi fungoide/sindrome di Sezary
D. Linfomi dei linfociti T periferici, non altrimenti specificati
1. Categorie citologiche provvisorie:
a cellule medie, misto a
medie e grandi cellule, a cellule linfoepitelioidi
2. Sottotipo provvisorio: linfoma epatosplenico delle
cellule T gamma/delta
3. Sottotipo provvisorio: linfoma T sootocutaneo
panniculitico
E. Linfoma angioimmunoblastico T
F. Linfoma angiocentrico
G. Linfoma intestinale delle clelule T
(+/- con enteropatia)
H. Linfoma/leucemia T dell'adulto
I. Linfoma anaplastico a grandi cellule
1. CD30+
2. delle cellule T
3. a cellule Null
J. Entità provvisoria: linfoma anaplastico a grandi cellule, tipo
Hodgkin
Malattia di Hodgkin
I. A predominanza linfocitaria
II. Sclerosi nodulare
III. Cellularità mista
IV. Deplezione linfocitaria
V. Entità provvisoria: malattia di Hodgkin classica, ricca in linfociti
| Classificazione di Kiel | Classificazione REAL |
|---|---|
Neoplasie dei linfociti B |
Neoplasie dei linfociti B |
| Linfomi a basso grado di malignità | |
| Linfocitico | |
| Leucemia linfatica cronica (LLC) Leucemia prolinfocitica Hairy cell leukemia |
LLC/linfoma a piccoli linfociti Leucemia prolinfocitica Hairy cell leukemia |
| Linfoplasmocitico/linfoplasmocitoide (immunocitoma) | |
| Linfoplasmocitoide Linfoplasmocitico |
LLC, plasmocitoide Linfoplasmocitico(immunocitoma) |
| Plasmocitico | Plasmocitoma/mieloma |
| Centroblastico-centrocitico | Linfoma delle cellule centrofollicolari |
| Follicolare Diffuso |
Follicolare, grado I-II Diffuso |
| Centrocitico (mantellare) | Linfoma mantellare |
| Monocitoide (compresi i linfomi della zona marginale | Linfomi B nodali della zona marginale |
| Linfomi ad alto grado di malignità | |
| Centroblastico | |
| Follicolare | Linfomi a cellule centrofollicolari, follicolare, grado III |
| Diffuso | Diffuso a grandi cellule B |
| Centrocitoide | Linfoma mantellare, variante blastica |
| Immunoblastico | Diffuso a grandi cellule B |
| Linfoma di Burkitt | Linfoma di Burkitt |
| Anaplastico a grandi cellule (Ki-1+) | Diffuso a grandi cellule B |
| Linfoblastico | Linfoma/leucemia dei precursori B |
Neoplasie dei linfociti T |
Neoplasie dei linfociti T/NK |
| A basso grado di malignità | |
| Linfocitico | |
| Leucemia linfatica cronica (LLC) | Leucemia linfatica cronica (LLC) Leucemia dei grandi linfociti granulati |
| Leucemia prolinfocitica | Leucemia prolinfocitica |
| A piccole cellule cerebriformi (micosi fungoide/s. di Sézary | Micosi fungoide (sindrome di Sézary) |
| Linfoepitelioide (linfoma di Lennert) | Linfoma dei linfociti T periferici, non specificato |
| Angioimmunoblastico | Angioimmunoblastico |
| Linfoma della zona T | Linfoma dei linfociti T periferici, non specificato |
| Pleomorfico, a piccole celule (HTLV-1 ±) | Linfoma dei linfociti T periferici, non specificato (cellule medie) Linfoma/leucemia T dell'adulto |
| Linfomi ad alto grado di malignità | |
| Pleomorfico a cellule medie e grandi | Linfoma dei linfociti T periferici, non specificato (misto a cellule medie e grandi) |
| Immunoblastico | Linfoma dei linfociti T periferici, non specificato (a grandi cellule ) |
| Anaplastico a grandi cellule (Ki-1+) | Anaplastico a grandi cellule T o Null |
| Linfoblastico | Linfoma/leucemia dei precursori B |
ULTIMO AGGIORNAMENTO: martedì 18 maggio 2004
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