È una neoplasia maligna che origina nel midollo emopoietico da
cellule della
serie mieloide.
Nel midollo esistono due grandi categorie (o serie )
di cellule:
- la linfoide (che comprende un tipo di globuli bianchi, i linfociti, e plasmacellule che da essi originano)
- e la mieloide ( detta anche non linfoide) che comprende in pratica tutti gli altri tipi di cellule (globuli <>rossi, globuli bianchi, piastrine e loro precursori).
Le cellule più immature di entrambe le serie vengono chiamate blasti ed in condizioni normali sono meno del 5% di tutte le cellule midollari. Se la trasformazione tumorale riguarda i blasti della serie linfoide si parla di leucemia linfoblastica acuta; negli altri casi si parla di leucemia di leucemia mieloide acuta; altri sinonimi per
questa malattia
sono leucemia mieloblastica acuta o non linfoblastica acuta. Nelle
leucemie
acute i blasti midollari sono in genere superiori al 20%.
Il termine acuta si riferisce alla rapidità di insorgenza dei sintomi
e della
progressione della malattia che, se non curata, può condurre a morte
in breve
tempo, a differenza della leucemia cronica il cui decorso è in genere
molto meno
tumultuoso. Esso non implica un giudizio negativo poiché molti casi
di leucosi
acuta possono essere curati con la sola chemioterapia.
Quali sono le cause della leucemia mieloide acuta?
Sostanzialmente sono sconosciute. Sicuramente non è ereditaria, cioè
non può
essere trasmessa dai genitori ai figli. C'è il sospetto, ma non la
prova
definitiva, che alcune sostanze possano provocare una leucemia
mieloblastica
acuta:
- le radiazioni ionizzanti (le leucemie acute sono più frequenti nei sopravvissuti alle bombe atomiche di Hiroshima e Nagasaki o in soggetti trattati con radioterapia per altre neoplasie);
- il fumo di sigaretta: è stato calcolato che circa un quarto di tutte le leucemie mieloidi acute siano dovute al fumo;
- benzene, sostanza contenuta nel petrolio e nella benzina;
- alcuni farmaci usati per la cura dei tumori (ma non tutti!), specie se usati in combinazione con la radioterapia.
Sebbene alcuni virus siano in grado di provocare tumori negli
animali, non c'è
evidenza che questo avvenga anche nell'uomo.
Nella maggioranza dei casi non si riesce ad identificare una causa
scatenante.
Perché compare la leucemia mieloide acuta?
Anche se le cause non sono conosciute, si cominciano a comprendere i
meccanismi
con i quali la malattia insorge.
La leucemia, come ogni altro tipo di tumore, è considerata oggi una
malattia
genetica, che insorge in seguito all'alterazione dell'ordinato
processo di
maturazione dei blasti da parte di qualche agente finora sconosciuto,
probabilmente uno o più di quelli citati nel paragrafo precedente.
Quando i
blasti sono trasformati in senso neoplastico perdono la capacità di
dare
origine alle cellule più mature che poi passano nel sangue periferico
ma
continuano a dividersi, aumentando progressivamente di numero, senza
maturare.
In conseguenza di questo, in un tempo più o meno breve, compariranno
disturbi
legati alla mancanza di globuli bianchi maturi nel sangue periferico
da un lato
e , dall'altro, all'accumularsi dei mieloblasti nel midollo, nel
sangue
periferico e in altri organi e tessuti.
Nel midollo l’aumento dei
blasti provoca
una diminuzione delle altre cellule, anche di quelle che danno
origine a
piastrine, globuli rossi e granulociti.
Come si manifesta la leucemia acuta?
Purtroppo non ci sono sintomi che consentano sicuramente di porre una
diagnosi
di leucemia acuta a prima vista. I disturbi dipendono innanzitutto
dalla
diminuzione delle cellule mature nel sangue, cosicché si potranno
avere:
astenia, facile stancabilità , palpitazioni, difficoltà di respiro
(a causa
della mancanza di globuli rossi);
febbre ed infezioni, a causa della mancanza di globuli bianchi;
petecchie, ecchimosi, epistassi ed altre manifestazioni emorragiche
da
mancanza di piastrine;
rigonfiamento di linfonodi
dolori ossei.
Possono esserci disturbi dovuti anche all’accumularsi dei mieloblasti
anomali
nel midollo, nel sangue o in altri organi.
I disturbi e i sintomi sono variabili da paziente a paziente e
possono essere
variamente combinati, perché il tipo di cellule mancanti e la
gravità del
deficit sono molto diversi da caso a caso. Inoltre si tratta di
sintomi
aspecifici, che possono essere dovuti anche a numerose altre
malattie (es.
banali infezioni), e questo spiega perché a volte ci possa essere un
certo
ritardo nella diagnosi.
Come si fa diagnosi di leucemia mieloide acuta?
Il vostro medico potrà sospettare la malattia in seguito ai sintomi
riferiti da
voi e/o anomalie riscontrate durante la visita (es., pallore o
emorragie
cutanee, epatomegalia, splenomegalia, linfoadenomegalia ecc.).
Per
questo
richiederà un esame emocromocitometrico e la formula leucocitaria:
il primo
valuta il numero dei vari tipi di cellule del sangue e la quantità
di
emoglobina ; il secondo consente di valutare l’aspetto dei globuli e
delle
piastrine e stabilire se sono normali o patologici.
In un paziente
con leucemia
mieloide acuta questi esami dimostreranno un aumento dei globuli
bianchi (ma a
volte si può avere una diminuzione), spesso con anemia e/o
piastrinopenia
,variamente associate nel singolo caso; inoltre alla formula
leucocitaria potrà
esserci una percentuale di cellule immature, di blasti cioè.
Queste anomalie degli esami di laboratorio ed i sintomi sopra
ricordati non
possono essere utilizzati per la diagnosi certa di leucemia acuta, in
quanto
possono essere dovuti a molte altre cause.
Dopo aver conosciuto l’esito di questi esami è probabile che il
vostro medico vi
invii presso un centro specializzato, dove sarete sottoposti ad
altri prelievi
di sangue ed al prelievo del midollo mediante agoaspirato. In genere
è eseguita
anche la biopsia osteomidollare.
Sui campioni prelevati saranno
effettuati
studi estremamente sofisticati per stabilire il tipo di leucemia come
la
citochimica, l’immunofenotipo, la citogenetica e la biologia
molecolare.
Conosciuto il referto di tutti questi esami viene eventualmente
confermata la
diagnosi e calcolato il livello di rischio, cioè la probabilità di
andare
incontro a recidiva della malattia con la terapia standard. Esistono
tre livelli
di rischio: basso, standard, alto.
Il livello di rischio calcolato
può
condizionare il programma terapeutico: nei casi ad alto rischio è
molto
probabile che venga proposto il trapianto di midollo, o l’inserimento
in studi
clinici per valutare nuovi farmaci, nuove terapie ecc..
Quanti tipi di leucemia mieloide acuta esistono?
Numerosi tipi, almeno 8 se sei tiene conto del sistema di
classificazione
proposto dal gruppo FAB (French-American-British), nel quale il tipo
di
leucemia mieloblastica acuta viene indicata con una M (per mieloide)
seguita da
un numero da 0 a 7 secondo il tipo di cellule mieloidi immature
interessate ed
il loro numero. Un numero maggiore non indica una maggiore gravità
della
malattia.
Comunque questa classificazione, che si basa sulla sola osservazione
dei
preparati di sangue periferico e midollare al microscopio, deve
essere integrata
con gli altri studi già ricordati. Oggi è stata sostituita da un'altra classificazione abbastanza simile sponsorizzata dall'Organizzazione Mondiale della Sanità
Come viene curata la leucemia mieloide acuta?
Il cardine della cura è la chemioterapia, sia nei bambini sia negli
adulti. Questa è somministrata per via endovenosa, eventualmente attraverso
un catetere venoso centrale. Alcuni farmaci possono essere somministrati per os o
per via intramuscolare.
A volte è necessaria la somministrazione intratecale:
in questo
caso una puntura lombare aveva dimostrato probabilmente la presenza
di cellule
tumorali nel liquor e quindi nel sistema nervoso centrale. Se il
rischio di
questa complicanza è elevato, i medici potranno decidere di
effettuare questo
tipo di terapia come profilassi, per prevenire una eventuale
localizzazione alle
meningi; alcuni centri consigliano anche la radioterapia sul cranio,
sul
midollo spinale, sui testicoli per aumentare la probabilità di
uccidere tutte le
cellule annidate in queste zone dell’organismo difficilmente
raggiungibili dai
farmaci.
Molti centri hanno comunque eliminato la radioterapia
cranio-spinale e
testicolare dai loro protocolli, soprattutto nei bambini. Altro tipo
di terapia,
ancora sperimentale, è l’immunoterapia, in genere associata ad altre
forme di
terapia.
La chemioterapia viene somministrata in due fasi:
- induzione della remissione
- terapia post-induzione (a volte suddivisa in fase di consolidamento e fase di intensificazione della remissione)
Nella terapia della leucemia mieloide acuta non è in genere
indicata una
terapia di mantenimento.
Con il primo tipo di terapia si cerca di indurre la r
emissione
completa,
ottenibile nel 70-80% dei casi. Per remissione completa si intende il
ripristino
delle condizioni normali nel midollo e nel sangue periferico: meno
del 5% di
blasti nel ed assenza di anemia, piastrinopenia, leucocitosi e/o
leucopenia.
Anche se ottenere la remissione completa rappresenta il primo,
fondamentale,
importante passo verso la guarigione definitiva, non abbiamo oggi a
disposizione
un mezzo che ci consenta di stabilire se dopo questa prima fase di
terapia siano
state distrutte tutte le cellule leucemiche
. È per questo motivo che
si esegue
sempre la terapia post-induzione con la speranza che, continuando la
terapia, si
riesca ad eliminare anche l’ultima cellula eventualmente rimasta.
I farmaci più utilizzati nella fase di induzione sono la citarabina
e la
daunorubicina, (o un altro farmaco simile come la idarubicina,
doxorubicina
ecc..), l’etoposide.
Nel tipo M3 (o promielocitica acuta) si usano
anche i
retinoidi, farmaci sintetici simili alla vitamina A.
Nella fase postremissione si usano spesso farmaci diversi da quelli
utilizzati
nella fase di induzione, in modo da aumentare la probabilità di
eliminare
cellule resistenti ai primi farmaci, oppure gli stessi farmaci a dosi
molto più
elevate, per esempio la citarabina. Il trapianto di midollo può
essere una forma
di terapia postremissione, particolarmente nei casi ad alto rischio
di recidiva
e nei soggetti giovani.
Ottenere la remissione completa significa guarire?
Purtroppo non sempre. Molti casi che ottengono una remisione
completa, vanno
incontro a recidiva, cioè ripresentano la malattia a distanza di
tempo
variabile, da pochi mesi a molti anni. Questo significa che, anche se
non
presentate sintomi e gli esami sono nella norma, dovrete sottoporvi a
controlli
periodici per cercare di individuare il più precocemente possibile
una eventuale
recidiva, in modo tale da consentire l’inizio di una nuova terapia al
più presto
senza aspettare che le cellule leucemiche diventino troppo numerose.
Cos’è la terapia di supporto?
Questo termina indica tutti i tipi di terapia diversi da quella
somministrata
con l’intento di curare la malattia, ma non per questo meno
importante.
Comprende le trasfusioni di globuli rossi (per migliorare l’anemia),
di
piastrine (per prevenire o curare emorragie), gli antibiotici,
antifungini e
antivirali somministrati per prevenire o curare infezioni in atto; i
farmaci
somministrati per ridurre la leucopenia; la nutrizione parenterale in
caso di
impossibilità a nutrirsi spontaneamente, spesso a causa delle
complicanze della
chemioterapia e della radioterapia; la terapia antidolorfica;il
supporto
psicologico ecc.. La terapia di supporto consente quindi un migliore
uso dei
farmaci antineoplastici e consente di attenuare o prevenire alcuni
degli effetti
collaterali più gravi, rendendo possibile la continuazione a cicli
periodici
della terapia vera e propria.
Cos’è la leucemia mieloide acuta resistente o refrattaria?
È una leucemia che non è andata in remissione completa con la
terapia standard
o convenzionale. Questo avviene nel 20-30% dei casi (più
frequentemente nei
pazienti più anziani) perché le cellule leucemiche possiedono dei
meccanismi che
inattivano in qualche modo i farmaci somministrati e le rendono
resistenti o
refrattarie ai farmaci. Qualche volta questo si può superare
somministrando
farmaci diversi a dose più elevate, eventualmente con il trapianto
del midollo.
Cos’è la leucemia mieloide acuta in recidiva?
È una leucemia mieloide acuta che si ripresenta dopo aver ottenuto
una
remissione completa, evidentemente perché erano rimaste cellule
leucemiche in
qualche zona dell’organismo. In numerosi centri si stanno
sperimentando nuovi
protocolli di terapia per le leucemie recidivate: è probabile quindi
che vi
verrà chiesto di partecipare a qualcuno di questi studi, disegnati
per cercare
di migliorare la prognosi di questa condizione, la cui terapia non ha
dato
finora risultati soddisfacenti.
Discutete liberamente con i vostri medici e non abbiate remore a
partecipare a
questi studi. Anche in questo caso è probabile che vi venga proposto
un
trapianto di midollo, poiché le probabilità di ottenere una seconda
remissione
completa duratura con la terapia convenzionale sono scarse.
Le recidive più temibili sono a livello midollare, meningeo e
testicolare.
Quali sono i risultati della terapia della leucemia mieloide acuta?
Notevoli progressi sono stati effettuati nella terapia di questa
malattia ma,
nonostante gli indubbi miglioramenti, i risultati sono meno
soddisfacenti
rispetto ad altre neoplasie, come la leucemia linfatica acuta. La
probabilità di
guarigione dipende da numerosi fattori:
età: generalmente, maggiore è l'età, minore è la probabilità di
ottenere la
remissione completa e la guarigione definitiva;
il tipo di leucemia secondo la classificazione FAB: alcuni tipi
sembrano
andare leggermente meglio di altri;
la presenza di alcune anomalie cromosomiche
alterazione di alcuni esami di laboratorio come numero di g
lobuli
bianchi, LDH ecc..
Cos’è una leucemia mieloblastica acuta secondaria?
È una leucemia che insorge in soggetti esposti ad uno o più dei
fattori
sospettati di causare leucemia. Molti casi di leucemia si verificano
in soggetti
che erano stati sottoposti, anche molti anni prima, a chemioterapia
e/o
radioterapia per altri tipi di tumori. In questi casi si parla anche
di leucemia
da terapia. Può essere anche la fase finale della evoluzione di una
mielodisplasia. Sono fra le leucemie più difficilmente curabili e
guaribili
perché spesso si presentano in pazienti anziani e le cellule
leucemiche
dimostrano una notevole resistenza ai farmaci.
Cos’è il follow-up?
È la visita periodica (ed eventualmente gli esami di laboratorio,
radiografie
ecc.) cui devono sottoporsi tutti i pazienti, anche quelli in
remissione
completa da molti anni. Ha scopi diversi a seconda dello stato della
malattia:
se il soggetto è in remissione completa e senza terapia serve ad
effettuare
una diagnosi precoce di eventuali recidive e/o complicanze anche
tardive della
terapia precedente.
Come per tutte le malattie, le possibilità
terapeutiche, e
le probabilità di cura, sono in genere maggiori se la diagnosi è
precoce;
se la malattia è in remissione continua, oltre alle finalità di cui
al
paragrafo precedente, il follow-up serve a valutare gli eventuali
effetti
collaterali della chemioterapia; questi possono comparire anche a
notevole
distanza di tempo dalla fine della terapia.
Se la malattia non è in remissione completa, si valuta l’efficacia
della
terapia di base e/o della terapia di supporto; si prendono in
considerazione
terapie di salvataggio ecc..
Ci possono essere effetti collaterali della terapia?
Si, purtroppo. Possono comparire anche a distanza di tempo ed essere
di una
certa gravità (sterilità, secondi tumori, deficit intellettivi, ecc).
Ricordate
che tali effetti non compaiono in tutti i soggetti trattati ma solo
in una
minima percentuale di essi; possono essere inoltre di gravità molto
lieve e
passare inosservati o quasi.